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Les inégalités en santé : se mobiliser pour l’avenir

samedi 14 avril 2018, par Pierre MICHELETTI

Le samedi 10 février 2018 a été signée par une trentaine d’organisations représentant des professionnels de santé, sous l’égide du ministre de la Santé, une charte dédiée au renforcement de l’accès aux soins.

L’implication des professionnels de santé libéraux dans cette dynamique est une volonté affichée de la Stratégie Nationale de Santé. Cependant, Pierre MICHELETTI, co-auteur et co-directeur de l’ouvrage «  La santé des populations vulnérables » (Ellipses 2017) et responsable pédagogique du diplôme « santé-précarité » à la Faculté de Médecine de Grenoble, propose d’aller au-delà, soutenant le besoin d’évolutions fondamentales dans les postures des acteurs et des autorités.

Aujourd’hui, la réalité des inégalités territoriales d’accès et d’offres de soins est enfin reconnue par tous : ce problème majeur de santé publique exige des actions prioritaires parmi les orientations des politiques publiques et les postures des acteurs.

La réalité du diagnostic ne peut être remise en cause :

  • Près de 10% des français sont confrontés à une faible accessibilité aux soins. Le critère de distance ne résume pas les entraves retardant une consultation médicale : les délais d’attente, le réseau de transports en commun, l’isolement social, la situation administrative, le type de pathologie sont des obstacles, alors que près d’un quart des médecins retraités souhaitent bénéficier du cumul emploi-retraite.
  • De 1996 à 2014, la fréquentation des urgences hospitalières a doublé (10 à 20 millions de passages), alors que la plupart de ces consultations ont pourtant lieu au cours d’horaires d’ouverture habituelle des cabinets médicaux, et qu’au moins un tiers des actes réalisés relève des compétences d’un médecin généraliste.
    Et la nouvelle génération de médecins ?

Divers facteurs détournent les jeunes praticien(ne)s, à égalité hommes/femmes à l’horizon 2020, d’une installation dans certains territoires : milieu rural isolé et quartiers urbains en difficulté, pour ne citer que ces deux cas emblématiques. Deux phénomènes dominent ici : crainte et méconnaissance.
La crainte est le facteur le plus marqué, nourri par plusieurs phénomènes mêlés : isolement professionnel ou d’une pratique solitaire toute une vie durant ; éloignement des plateaux techniques et du soutien des spécialistes ; parfois sécurité personnelle ou celle des familles ; faible attractivité du lieu de travail : recherche difficile d’un remplaçant pour partir en formation ou prendre des vacances, voir pour un congé maternité ; pour la structure familiale : travail du conjoint, scolarité des enfants, accès à la culture, aux commences, aux services, aux loisirs, …

La méconnaissance vient renforcer représentations et difficultés à se projeter : des populations qui y résident, des pathologies qui sont le reflet des inégalités sociales de santé, des organisations pour les prises en charge parfois complexes, entre autres.

Changer de paradigme

Que faire qui n’ait déjà été proposé ou tenté, à l’heure du lancement de la Stratégie Nationale de Santé ? Cinq axes peuvent guider la politique de santé afin de tenir compte des faits décrits précédemment et de réaffirmer la préoccupation de l’égalité entre les citoyens auxquels les médecins ne peuvent, comme les autres professionnels, se soustraire.

1. Faire le deuil de la figure historique du "médecin de famille" qui soigne, durant une vie entière, en un lieu unique, plusieurs générations de patients. Accepter et organiser les conditions d’une rotation des médecins dans un territoire, selon leurs évolutions en âge, leurs envies, ou leurs perspectives d’évolution professionnelle ou familiale. Pourquoi la profession médicale échapperait-elle à la mobilité, qui caractérise désormais l’ensemble du monde du travail et que bien des patients ont pour leur part intégrée depuis longtemps ?

2. Énoncer et mettre en place des mécanismes qui réaffirment la « redevabilité sociale » des médecins vis-à-vis d’un système qui prend largement en charge leurs études.

3. Promouvoir les stages obligatoires dans les zones de sous-densité médicale, et le recrutement d’étudiants hors concours de la PACES, afin d’identifier des vocations vers certains territoires.

4. Poursuivre le déploiement et le financement d’un système diversifié d’exercice professionnel : de façon libérale et isolée, en équipe en maison de santé pluriprofessionnelle, ou en exercice salarié sous différentes formes
(centres de santé de différents statuts : mutualistes, associatifs, fonction publique territoriale). 
5. Doter de vrais moyens la lutte contre la solitude et l’éloignement professionnel des médecins généralistes
 : favoriser la télémédecine, les consultations avancées de spécialistes, le déploiement de référents dédiés dans les hôpitaux pour des avis/conseils ponctuels à la demande.

6. Proposer sans délai une régulation négociée dans la liberté d’installation, avant qu’un gouvernement ne se trouve en situation de l’imposer sous la pression de l’opinion publique, le système en vigueur pour les pharmacies d’officine pouvant servir de repère : en clarifiant les règles du jeu dès l’université et en lien avec les syndicats d’étudiants, et en négociant avec les représentants syndicaux des médecins.

Nous savons aujourd’hui que les mesures incitatives, jusqu’ici largement guidées par les aides financières, ne permettent pas de répondre seules aux enjeux concernant l’offre de soins en médecine générale. Les jeunes médecins n’ont plus de crainte pour ce que deviendront leurs revenus : leurs peurs sont ailleurs, qu’il faut savoir entendre et prendre en compte.

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